Патоморфоз 4 степени при раке молочной железы

Материалы конгрессов и конференций

X РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

15-ЛЕТНИЙ ОПЫТ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕОадъювантНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

Э.К. Возный, Н.Ю. Добровольская
ФГУ РНЦРР

Хирургическое лечение больных местно-распространенным раком молочной железы обеспечивает 5-летнюю выживаемость только у 27-30% пациентов. Использование предоперационной химиотерапии в комбинации с операцией и лучевой терапией позволяет увеличить этот показатель до 40-80%.

Индукционная химиотерапия позволяет увеличить число органосохраняющих операций, определить индивидуальную чувствительность опухоли к цитостатикам для назначения адъювантного лекарственного лечения, а также продлить безрецидивный период.

С 1985 по 1996 гг. 336 женщин с местно-распространенной формой рака молочной железы получали комплексное лечение в Российском научном центре Рентгенорадиологии. В первой группе (231 больная) на первом этапе проводилась только химиотерапия по схемам CMF,CMFVP,CAF; во 2 группе (105 больных) в предоперационном периоде проводились те же режимы химиотерапии, а затем — лучевая терапия. Продолжительность наблюдения колебалась от 10 лет и более. Метастазы в лимфатические узлы были подтверждены цитологически у 298 (88,7%) больных: N1 имело место у 170 (50,6%) больных, N2 — у 128 (38,1%).

Методика комплексного лечения состояла из трех этапов. На первом этапе всем 336 больных проводилась неоадъювантная лекарственная терапия по схемам CMF, CAF, CMFVP. В последующем 105 из 336 пациентам назначалась предоперационная лучевая терапия. На втором этапе лечения выполнялось радикальное хирургическое лечение. На третьем этапе в послеоперационном периоде проводилась адъювантная лучевая терапия и химиогормонотерапия.

Индукционная химиотерапия при местно-распространенном раке молочной железы оказалась эффективной при всех изученных режимах как в целом, так и по подгруппам. Общий лечебный эффект отмечался у 168 (50%) пациентов, стабилизация процесса наступила у 164 (48,8%) больных и только в 4 (1,2%) случаях наблюдалось прогрессирование заболевания. Если говорить о группах, то общий лечебный эффект имел место у 50,2% пациентов в 1 группе и 49,5% пациентов во 2 группе.

Мы не выявили зависимости эффекта химиотерапии от стадии опухолевого процесса при всех режимах химиотерапии, что свидетельствует о зависимости эффекта не столько от распространенности опухолевого процесса, сколько от биологических особенностей опухоли. В 1 группе эффект наблюдался при Т2 у 29 (49,2%) больных, при Т3 – у 43 (48,3%) больных и при Т4 – в 44 (53,1%) случаев; во 2 группе при Т2 — у 5 (41,7%) больных, при Т3 – у 28 (52,8%) и при Т4 — у 19 (47,5%) пациентов.

Полная регрессия опухоли, подтвержденная морфологическим исследованием, при ее размерах Т2 и Т3 составила 6%, при Т4 — 2,4%. Важно, что у больных с лимфатическими узлами, оцененными индексом N1-2, снижение статуса до N0 имело место в 24,7%.

У большинства больных — 156 (46,4%) — зарегистрирована II степень лечебного патоморфоза. Одинаково часто имел место патоморфоз I и III степени: в 81 (24,1%) и 85 (25,3%) случаях соответственно. И только у 14 (4,2%) пациенток наблюдался патоморфоз IV степени. Патоморфоз III и IV степени в обеих группах чаще встречался при использовании схемы CAF и достигал 63,6%.

Выявлено, что в ранние сроки наблюдения местная распространенность опухоли не влияет на общую и безрецидивную выживаемость больных обеих групп, а в поздние сроки выживаемость зависит не только от значения индекса Т и N, но и, скорее всего, от клинического и морфологического эффекта (рис. 1, 2).

Сочетание неоадъювантной терапии с лучевой терапией у больных РМЖ с III+IV степенью патоморфоза по выживаемости и продолжительности безрецидивного периода не имело преимуществ по сравнению проведением только индукционной химиотерапии.

В группе больных с III и IV степенями патоморфоза, достигнутыми после неоадъювантной химиотерапии, при проявлении метастазов также сохранялась чувствительность к противоопухолевой лекарственной терапии.

Следует подчеркнуть, что пациенты, имевшие положительные РЭ и РП в 79,5% случаев переживали 3-летний период, в 63,6% случаев — 5-летний период и в 34,1% случаев — 10-летний период, что может быть объяснено проводимой адъювантной эндокринной терапией. При отрицательных значениях рецепторов общая выживаемость по периодам была ниже и распределялась следующим образом: в 25% и 10,7% случаев. Никто из больных не пережил 10- и 15-летний период.

Более четкая зависимость имела место в отношении наличия РЭ. Так, в тех группах, где они определялись в клетках опухоли, общая выживаемость была достоверно выше, чем у пациентов имеющих РП. При 3-летней выживаемости это соотношение было 63,6% против 27,8%, при 5-летней – 45,5% против 19,4%, при 10-летней – 27,3% против 2,8%.

Патоморфоз III+IV степени был зарегистрирован у 42,9% женщин, у которых рецепторы эстрогенов и прогестерона в ткани опухоли отсутствовали, и только у 4,5% пациенток с положительным рецепторным статусом. Следует отметить, что при отрицательном рецепторном статусе патоморфоз III+IV степени чаще имел место у пациенток с лекарственной аменореей (50% против 42,3%).

Таким образом, с учетом полученных нами данных, можно утверждать, что неоадъювантная химиотерапия увеличивает безрецидивный период и продолжительность жизни больных с местно-распространенным раком молочной железы за счет снижения значения таких прогностических факторов как индексы Т и N и патоморфологический эффект и должна быть неотъемлемым компонентом комплексного лечения таких пациентов.

Наличие рецепторов стероидных гормонов в тканях опухоли является положительным прогностическим признаком, свидетельствующим о возможности более благоприятного течения заболевания в отношении отдаленных результатов (общей и безрецидивной выживаемости). Поэтому, возможно, у больных с положительными РЭ и РП предоперационное лечение следует начинать с эндокринной терапии.

Индуцируемая неоадъювантной химиотерапией аменорея имеет благоприятное прогностическое значение, особенно у пациенток с положительным рецепторным статусом.

Патоморфоз 4 степени при раке молочной железы

Вопрос о структуре самого лечебного патоморфоза болезни продолжает оставаться дискуссионным. Как известно, этиология н патогенез подавляющего большинства опухолевых болезней точно не установлены, а потому эти элементы не могут служить достоверными показателями патоморфоза. Наиболее значимыми являются изменения клинических и морфологических проявлений болезни.

Именно эти изменения входят в число существенных признаков, раскрывающих содержание понятия. В разряд патоморфоза следует отнести изменчивость н другие элементы болезни, в частности, ее осложнения, неходы н непосредственные причины смерти.

Часто возникает вопрос о том, все ли изменения болезни и опухоли можно отнести к патоморфозу. Отвечая на этот вопрос, следует заметить, что к патоморфозу могут быть отнесены лишь типовые и стойкие изменения болезни (опухоли) Я. Л. Раппопорт (1962) подчеркивал, что нозоморфоз — это не эксцесс, выходящий за рамки клинико-анатомических вариаций, свойственных данной опухоли. Нозоморфоз представляет собой типичное для данной опухоли (либо для данного метода лечения) явление.

Следует при этом, однако, помнить, что «типичное», «стандартное» для опухоли весьма относительно, как относительна и сама клиническая и морфологическая характеристика патоморфоза. Вместе с тем патоморфоз — это не беспорядоч ное н хаотичное изменение. Изучение проявлений и механизмов патоморфоза позволяет выделить его общую и главную черту — перестройку закономерностей происхождения и развития болезни (родовое понятие) на уровне вида, популяции и индивидуума (видовое отличие).

Иными словами, в понятие «патоморфоз» входят типичные явления, повторяющиеся существенные отношения, отражающие определенные и во многом пока еще не установленные закономерности возникновения, развития и проявления опухолевого процесса.

Читать еще:  Строение матки и яичников

Следует отметить, что по мере усовершенствования лучевых методов лечения и увеличения числа лекарственных средств с усилением их лечебных свойств при химиотерапии возрос не только лечебный потенциал врача-онколога, но также возросло и количество повреждений различных органов и тканей. Ятрогенные патологические процессы не только изменяют клинико-анатомические проявления опухолевой болезни, но и могут быть непосредственной причиной смерти. Однако разнообразные неблагоприятные реакции на медикаментозные средства, а также осложнения, вызванные хирургическими и терапевтическими вмешательствами, в проявление патоморфоза включать не следует.

Установление патоморфоза опухолевых болезней представляет интерес с точки зрения практики и теории медицины. Данные о патоморфозе опухолей используют на практике для сравнения разных методов лечения, для оценки эфектквкости проводимого (или уже законченного) лечения для объективного обоснования прогноза и его критериев, для оптимизации сроков диспансерного наблюдения и экспертизы трудоспособности, а также для других целей. Наблюдения патоморфоза в клинике одновременно являются основой для теоретических разработок в различных областях онкологии, патологии, радиобиологии и т. д.

Сюда можно отнести разработку принципов лечения злокачественных новообразований, изучение сущности биологического действия ионизирующих излучений, взаимоотношения опухоли и организма в условиях лечения, восстановления повреждений нуклеиновых кислот и клеточных органелл и т. д.

В качестве примера важности изучения лечебного патоморфоза опухолей достаточно привести данные ВОЗ (Женева, 1982) из доклада «Оптимизация лучевой терапии». Различия в характере используемых методов противораковой терапии свидетельствуют о том, что даже в развитых странах еще не удалось добиться повсеместной оптимизации ее программ. Около одной трети всех больных раком нуждаются в лучевой терапии либо отдельно, либо в сочетании с хирургическим лечением, тогда как потребность в хирургическом лечении отдельно или в сочетании с другими методами выявляется в половине случаев заболевания раком.

Менее одной десятой всех больных раком подвергаются химиотерапии, гормонотерапии и другим видам лечения, а около четверти всех больных либо не получают специфического лечения, либо находятся на слишком поздних стадиях заболевания для применения соответствующих методов лечения. Следовательно, знание особенностей патоморфоза болезни и патоморфоза опухоли необходимо для оптимизации лечения. Решение этой проблемы требует решения многих частных вопросов, например, определяет ли гистологическое строение опухоли ее чувствительность к лечебному фактору (излучению, хнмиопрепарату, гормону и т. д.). В широком плане вопрос должен решаться в рамках проблемы взаимоотношения общего и частного с тем, чтобы не уклониться в морфологизм, функционализм и другие крайности.

В зависимости от клинической ситуации и цели исследования для выявления и оценки патоморфоза можно использовать любые доступные методы и подходы клинические, морфологические, радиологические, рентгено логические, биохимические и др. Неуклонно возрастает роль цитологических исследований в оценке патоморфоза. Каждый метод используемся либо самостоятельно, либо в комплексе. Объектом морфологического исследования может быть биопсийныи, операционный и секционный материал. Морфологическое исследование леченых опухолей не отличается от общих правил обработки онкологического материала.

Следует лишь подчеркнуть 3 момента. Во-первых, на всех этапах исследования должно руководствоваться клинико-анатомическнм принципом, который подразумевает тесный контакт патологоанатома и клинициста на практике и в познании. Приступая к исследованию материала, патологоанатом должен располагать необходимыми клиническими сведениями о больном, о цели и об особенностях проведенного лечения (метод лечения, доза облучения или химиопрепарата, вид и сроки оперативного лечения и т. п. ). Без данных о характере лечения производить оценку патоморфоза не рекомендуется ввиду возможных ошибок и дискредитации морфологического метода и самого исследования.

Во-вторых, максимального внимания заслуживают те случаи, в которых после лечения визуально опухоли не находят. При предоперационной лучевой и/или химиотерапии с видимым исчезновением опухоли операционный материал приходится исследовать иногда повторно с обработкой большого числа биоптатов. Снять диагноз «рака» почти всегда бывает труднее, чем его установить. В-третьих, при оценке патоморфоза обязателен сравнительный метод. Сравнение может быть либо на уровне конкретного больного (повторные пункции опухоли и биопсии в процессе лечения, сравнение биопсийного и операционного материала и т.д.), либо на уровне группы больных одной нозологической формой (сравнение типичных проявлений болезни).

— Вернуться в оглавление раздела «гистология»

консультации

НА ВОПРОСЫ ОТВЕЧАЕТ СКВОРЦОВ ВИТАЛИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ, кмн, маммолог, пластический хирург, врач-онколог ГКОД

ВОПРОС: Виталий Александрович, на одном сайте я прочитала, что восстановление груди после мастэктомии это не просто способ возвратить себе уверенность и привлекательность, но и предотвратить заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Каким образом восстановление груди может повлиять на дыхательную и сердечно-сосудистую систему?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Честно, я не слышал такого! Мне кажется, что все-таки это эстетика и привлекательность, уверенность и избавление от комплексов, связанных с мастэктомией — это главная задача восстановительных операций!

ВОПРОС: Виталий Александрович, что Вы можете посоветовать как хирург маммолог-онколог, что надо знать женщине после удаления раковой опухоли молочной железы? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Она многое должна знать, лечащий врач должен был рассказать! На моем сайте есть много информации по этому вопросу.
http://www.skvorsov.ru/blog-breast-cancer/reabilitatsiya-posle-udaleniya-grudi
А самый главный призыв — жить и наслаждаться!

ВОПРОС: Здравствуйте! Мой диагноз протоковая карцинома молочной железы, опухоль среднефифференцированная, гормонозависимая, her негативная. Во время химиотерапии менструальный цикл прекратился, но сейчас прошло полгода и он восстановился. Мне 42 года. Что вы мне посоветуете в данном случае? Надо отключать яичники или их вообще удалить? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Если Вы принимаете Тамоксифен 20 мг, то необязательно выключать яичники, если Вам назначат или назначили ингибиторы аромамазы ,то яичники выключать нет необходимости! Ваш онколог должен был Вам сказать !

ВОПРОС: Здравствуйте! У меня после резекции молочной железы по поводу рмж повысился онкомаркер СА 15:3. Это может быть нормальным? До операции он был в норме? Почему он повысился? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте, если он сразу же повысился после операции, то это ничего не значит, и если через год после операции через год, то тоже ничего не значит! Просто надо пройти обычное плановое обследование.

ВОПРОС: Виталий Александрович, обязательно ли делать операцию после полного патоморфоза опухоли молочной железы после неадьювантной терапии?

ОТВЕТ: А как Вы узнали что есть полный патоморфоз? Вам уже сделали операцию? Чтобы сказать, что он полный или нет, надо как раз сделать операцию и посмотреть! Отвечаю на Ваш вопрос — конечно надо делать операцию!

ВОПРОС: Виталий Александрович, были ли в Вашей практике случаи полного патоморфоза злокачественной опухоли трипнегативного рака молочной железы после неадьювантной терапии?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Как ни странно, но этот тип рака чаще и бывал и с пробным автоморфизмом опухоли после химиотерапии! У меня таких случаев очень много.

ВОПРОС: Виталий Александрович, можно ли ставить капельницы на руку оперированной стороны после мастэктомии? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Нежелательно, но если очень надо, то можно!

ВОПРОС: Виталий Александрович, были ли в Вашей практике случаи долгой ремиссии при лечении герцептином (трастузумабом) 4 стадии? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Были конечно, но не часто!

ВОПРОС: Виталий Александрович, рак молочной железы 1 стадии, протоковая карцинома, гормононезависимая опухоль, her2 neu 3+ позитивный, ki 67-33 % . Какой прогноз?

Читать еще:  Увеличение молочной железы у мужчин

ОТВЕТ: Здравствуйте! Благоприятный прогноз!

ВОПРОС: Виталий Александрович, восстанавливаются ли удаленные лимфоузлы после мастэктомии? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Нет не восстанавливают, просто в этом нет необходимости, а вот лимфатические пути иногда восстанавливают для лечения лимфодемы, но это все бессмысленно и без эффекта!

ВОПРОС: Виталий Александрович, помогите, пожалуйста, расшифровать: инвазивная карцинома неспецефического типа icd — ocd 8500/3. Что это означает? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Это обозначает,что это обычный рак молочной железы!

ВОПРОС: Виталий Александрович, можно ли назначить лечение рака молочной железы без иммуногистохимического исследования? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Категорически нет, мы не в каменном веке живем!

ВОПРОС: Виталий Александрович, что такое молекулярные подтипы рака молочной железы?

ОТВЕТ: Идентифицированы четыре основных молекулярных подтипов рака груди в соответствии с рецепторами эстрогена (ER), прогестерона (PR), индексом пролиферации клеток KI 67 и в зависимости от статуса онкобелка HER2NEU:
1. Люминальный А — низкий индекс ki 67, положительные рецепторы к эстрогену и/или прогестерону,
2. Люминальный В — индекс ki 67>25%, положительные рецепторы к эстрогену и/или прогестерону, положительный или отрицательный статус HER2NEU,
з. HER2NEU-сверхэкспрессирующий (гиперэкспрессия +++ и аплификация++ подтвержденная тестом Fish)
4.Трипл-негативный рак — отсутствие рецепторов эстрогена, прогестерона и негативный статус HER2HEU.

ВОПРОС: Виталий Александрович, что такое инвазивный протоковый рак молочной железы неспецефического типа?

ОТВЕТ: Инвазивный протоковый рак молочной железы (РМЖ) неспецифического типа означает, что раковые клетки из протоков проросли в окружающую ткань груди. Раньше его называли протоковой карциномой. Теперь обозначают аббревиатурой NST, что означает No Special Type (неспецифический тип), то есть, когда врач смотрит на раковые клетки под микроскопом, они не имеют особенностей и поэтому классифицируются как «Нет специального типа». NST также иногда называют NOS (не указано иное).

ВОПРОС: Виталий Александрович, возможно ли совмещение лучевой терапии и введение герцептина? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Чаще всего нет, особенно когда лучевая терапия слева, так как оба вида лечения воздействуют на сердце!

ВОПРОС: Здравствуйте! Виталий Александрович, стадия 3 А, 39 лет, целый год принимаю Бусерелин. Можно ли его заменить на Золадекс? И может быть есть смысл при 3 стадии удалить яичники? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Можно заменить, и яичники тоже можно удалить! Дело не в стадии, а в методе кастрации, который выбираете Вы. Если Вам яичники не нужны, то можно их удалить !

ВОПРОС: Ki>90. гиперэкспрессия 3+ .рецепторы эстрогенов и прогестерона- от. Все очень плохо?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Мне необходимо больше информации, полностью, стадия, возраст, игх, схема лечения!

ВОПРОС: Виталий Александрович, после мастэктомии прошло всего 2 недели и мне предстоит полет в самолете. Представляет ли какую-либо опасность полет после мастэктомии на раннем сроке? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте, Вы можете лететь и не бояться, полет не представляет никакой опасности для перенесших мастэктомию на любом сроке!

ВОПРОС: Виталий Александрович, нужна ли промывка после введения герцептина? Спасибо.

ОТВЕТ: Не знаю откуда у пациентов такая информация о промывке. Не нужна никакая промывка.

ВОПРОС: Виталий Александрович, зависит ли агрессивность рака от возраста? И если зависит, то почему? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Да зависит, но не только от возраста! Просто в более молодом возрасте почему-то часто встречаются агрессивные формы рака молочной железы, но так же есть и не агрессивные!

ВОПРОС: У меня инвазивная карцинома неспецифического типа(до2 см),широкая секторальная резекция, прохожу лучевую терапию, Er +++ Pgr +++ Her2/neu — Ki67 =15 %, сердечная недостаточность, ФВ 37, расширенные лев. жел,предсердие, проблемы с митральным клапаном. Что будет дальше? (60 лет)

ОТВЕТ: Здравствуйте! Я бы с Вами ничего не делал и просто наблюдал! Очень низкая фракция выброса сердца! Все препараты для Вас будут опасными, а рак у вас не такой агрессивный! Просто наблюдаться!

ВОПРОС: Здравствуйте!Ранее задавала вопрос: У мамы РМЖ. Помогите, пожалуйста, расшифровать: Муцинозный рак. ИГХ:ER-сильное окрашивание 60% ядер; PR-умеренное окрашивание 5%; HER2 neu-2 балла(материал отправлен на FISH).
Ki67-20%. Заключение врача будет на следующей неделе. Маме 60 лет, размер образования — 5см. Какой это вид рака? Какова вероятность,что her2 окажется положительным? И какие прогнозы, если это возможно сказать.
Ваш ответ: Здравствуйте! Какова вероятность, что her2neu окажется положительным? Никто не знает! Получите Fish тест и только потом мы можем Вам ответить на все вопросы о лечении! А пока это точно химиотерапия с лучевой терапией! Какая конкретно можно будет сказать только после получения теста! Стадия высокая, но рак гормонозависимый и поэтому это плюс ей огромный! Пишите позже, когда будет результат Fish теста!

Fish тест : her2neu отрицательно. Какое лечение Вы бы назначили?
Огромное спасибо за помощь!

ОТВЕТ: Здравствуйте! У неё насколько я понял р Т3NoM0. При fish отрицательном и Ki 67 20% вообще можно назначить тамоксифен, но 5 см это много! Знать бы ещё Грейд (g)! A вообще ей я бы назначил 6 курсов FAC с подследующей лучевой терапией и 5 лет тамоксифена!

ВОПРОС: Какое лечение при таком диагнозе? рТ1N0M0 Эр+8, Пр 0, Ki67-5%. FISH отр. HER2 2+.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Варианты разные: по международной классификации химиотерапия как с трастузумабом так и без него с последующим назначением эндокринотерапии! Необходимо много ещё другой их факторов ,чтобы до оконца решить вопрос с лечением ! Чтобы окончательно решить вопрос с лечением нужна вся информация — Ваш возраст, стадия, результат гистологии полностью.

ВОПРОС: Мне 48 лет при таких результатах рТ1N0M0 Эр+8, Пр 0, Ki67-5%. FISH отр. HER2 2+ мне назначили Тамоксифен на 5 лет и делаю Золодекс. От химии я отказалась. Очень переживаю что Пр0, может все таки химию надо было?

ОТВЕТ: Здравствуйте, в данном случае PR- не имеет значения! Химиотерапию с таким Ki 67 вообще можно не делать! Сейчас тамоксифена с золадексом вполне достаточно!

ВОПРОС: Виталий Александрович, объясните, пожалуйста, доступным языком что такое базальноподобный рак молочной железы. В чем его особенность и какие прогнозы? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте, для Вас это рак, который нечувствительный к эндокринотерапии и лечится чаще всего химиотерапией!

Материалы конгрессов и конференций

X РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

15-ЛЕТНИЙ ОПЫТ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕОадъювантНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

Э.К. Возный, Н.Ю. Добровольская
ФГУ РНЦРР

Хирургическое лечение больных местно-распространенным раком молочной железы обеспечивает 5-летнюю выживаемость только у 27-30% пациентов. Использование предоперационной химиотерапии в комбинации с операцией и лучевой терапией позволяет увеличить этот показатель до 40-80%.

Индукционная химиотерапия позволяет увеличить число органосохраняющих операций, определить индивидуальную чувствительность опухоли к цитостатикам для назначения адъювантного лекарственного лечения, а также продлить безрецидивный период.

С 1985 по 1996 гг. 336 женщин с местно-распространенной формой рака молочной железы получали комплексное лечение в Российском научном центре Рентгенорадиологии. В первой группе (231 больная) на первом этапе проводилась только химиотерапия по схемам CMF,CMFVP,CAF; во 2 группе (105 больных) в предоперационном периоде проводились те же режимы химиотерапии, а затем — лучевая терапия. Продолжительность наблюдения колебалась от 10 лет и более. Метастазы в лимфатические узлы были подтверждены цитологически у 298 (88,7%) больных: N1 имело место у 170 (50,6%) больных, N2 — у 128 (38,1%).

Читать еще:  Узи диагностика молочных желез

Методика комплексного лечения состояла из трех этапов. На первом этапе всем 336 больных проводилась неоадъювантная лекарственная терапия по схемам CMF, CAF, CMFVP. В последующем 105 из 336 пациентам назначалась предоперационная лучевая терапия. На втором этапе лечения выполнялось радикальное хирургическое лечение. На третьем этапе в послеоперационном периоде проводилась адъювантная лучевая терапия и химиогормонотерапия.

Индукционная химиотерапия при местно-распространенном раке молочной железы оказалась эффективной при всех изученных режимах как в целом, так и по подгруппам. Общий лечебный эффект отмечался у 168 (50%) пациентов, стабилизация процесса наступила у 164 (48,8%) больных и только в 4 (1,2%) случаях наблюдалось прогрессирование заболевания. Если говорить о группах, то общий лечебный эффект имел место у 50,2% пациентов в 1 группе и 49,5% пациентов во 2 группе.

Мы не выявили зависимости эффекта химиотерапии от стадии опухолевого процесса при всех режимах химиотерапии, что свидетельствует о зависимости эффекта не столько от распространенности опухолевого процесса, сколько от биологических особенностей опухоли. В 1 группе эффект наблюдался при Т2 у 29 (49,2%) больных, при Т3 – у 43 (48,3%) больных и при Т4 – в 44 (53,1%) случаев; во 2 группе при Т2 — у 5 (41,7%) больных, при Т3 – у 28 (52,8%) и при Т4 — у 19 (47,5%) пациентов.

Полная регрессия опухоли, подтвержденная морфологическим исследованием, при ее размерах Т2 и Т3 составила 6%, при Т4 — 2,4%. Важно, что у больных с лимфатическими узлами, оцененными индексом N1-2, снижение статуса до N0 имело место в 24,7%.

У большинства больных — 156 (46,4%) — зарегистрирована II степень лечебного патоморфоза. Одинаково часто имел место патоморфоз I и III степени: в 81 (24,1%) и 85 (25,3%) случаях соответственно. И только у 14 (4,2%) пациенток наблюдался патоморфоз IV степени. Патоморфоз III и IV степени в обеих группах чаще встречался при использовании схемы CAF и достигал 63,6%.

Выявлено, что в ранние сроки наблюдения местная распространенность опухоли не влияет на общую и безрецидивную выживаемость больных обеих групп, а в поздние сроки выживаемость зависит не только от значения индекса Т и N, но и, скорее всего, от клинического и морфологического эффекта (рис. 1, 2).

Сочетание неоадъювантной терапии с лучевой терапией у больных РМЖ с III+IV степенью патоморфоза по выживаемости и продолжительности безрецидивного периода не имело преимуществ по сравнению проведением только индукционной химиотерапии.

В группе больных с III и IV степенями патоморфоза, достигнутыми после неоадъювантной химиотерапии, при проявлении метастазов также сохранялась чувствительность к противоопухолевой лекарственной терапии.

Следует подчеркнуть, что пациенты, имевшие положительные РЭ и РП в 79,5% случаев переживали 3-летний период, в 63,6% случаев — 5-летний период и в 34,1% случаев — 10-летний период, что может быть объяснено проводимой адъювантной эндокринной терапией. При отрицательных значениях рецепторов общая выживаемость по периодам была ниже и распределялась следующим образом: в 25% и 10,7% случаев. Никто из больных не пережил 10- и 15-летний период.

Более четкая зависимость имела место в отношении наличия РЭ. Так, в тех группах, где они определялись в клетках опухоли, общая выживаемость была достоверно выше, чем у пациентов имеющих РП. При 3-летней выживаемости это соотношение было 63,6% против 27,8%, при 5-летней – 45,5% против 19,4%, при 10-летней – 27,3% против 2,8%.

Патоморфоз III+IV степени был зарегистрирован у 42,9% женщин, у которых рецепторы эстрогенов и прогестерона в ткани опухоли отсутствовали, и только у 4,5% пациенток с положительным рецепторным статусом. Следует отметить, что при отрицательном рецепторном статусе патоморфоз III+IV степени чаще имел место у пациенток с лекарственной аменореей (50% против 42,3%).

Таким образом, с учетом полученных нами данных, можно утверждать, что неоадъювантная химиотерапия увеличивает безрецидивный период и продолжительность жизни больных с местно-распространенным раком молочной железы за счет снижения значения таких прогностических факторов как индексы Т и N и патоморфологический эффект и должна быть неотъемлемым компонентом комплексного лечения таких пациентов.

Наличие рецепторов стероидных гормонов в тканях опухоли является положительным прогностическим признаком, свидетельствующим о возможности более благоприятного течения заболевания в отношении отдаленных результатов (общей и безрецидивной выживаемости). Поэтому, возможно, у больных с положительными РЭ и РП предоперационное лечение следует начинать с эндокринной терапии.

Индуцируемая неоадъювантной химиотерапией аменорея имеет благоприятное прогностическое значение, особенно у пациенток с положительным рецепторным статусом.

ЛЕЧЕБНЫЙ ПАТОМОРФОЗ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ;

Под влиянием лечения в чувствительной к нему опухоли возникают морфологические изменения (патоморфоз). Следует отметить, что не всегда бывает просто отграничить морфологи­ческие изменения, свойственные естественному течению данного процесса, от тех, которые относят к проявлению терапевтичес­кого патоморфоза. Однако последние реально существуют и правильная оценка их, по мнению ряда авторов, необходима. При этом необходимо иметь в виду, что особых специфических для терапевтического патоморфоза изменений не установлено и они качественно аналогичны спонтанной регрессии опухоли. Известно также, что морфологические изменения, возникающие после лучевого и лекарственного лечения, сходны.

При микроскопическом исследовании удаленных молочных желез в опухолях выявляются изменения, характеризующие па­томорфоз, выраженные в разной степени в каждом отдельном случае. Паренхима опухоли подвергается дистрофическим изме­нениям. Появляются крупные уродливые клетки с хорошо вы­раженной вакуолизированной и мелкозернистой цитоплазмой. Клеточные ядра приобретают неправильную форму, подвергаются вакуолизации. Клетки часто как бы сливаются между собой, образуя многоядерные неправильной формы симпласты. Неко­торые ядра становятся пикнотичными, другие подвергаются ли­зису. Во многих полях зрения хроматин ядер окрашен неравно­мерно. На месте погибших клеток опухоли обнаруживаются очаги некроза, в некоторых случаях отмечаются отложение солей из­вести, скопления лимфоцитов и ксантомных клеток. Могут вы­являться гигантские многоядерные клетки типа инородных тел. Реакция со стороны стромы выражается в разрастании волок­нистой соединительной ткани (рис. 45. 46). В ряде случаев из­менения, вызванные лечением настолько выражены, что уста­новить гистологическую форму карциномы не представляется возможным. По степени выраженности патоморфоза выделяют 5 групп больных:

1. Почти полное исчезновение паренхимы опухоли. В полях грубоволокнистой фиброзной ткани определяются мелкие скоп­ления или отдельные уродливые клетки, окруженные гигантски­ми многоядерными клетками инородных тел, лимфоцитами, ксантомными клетками.

2. Выраженный патоморфоз. Гистологическая структура опу­холи полностью нарушена. Обширные разрастания соединитель­ной ткани, иногда с гиалинозом. Резко выраженная дистрофия сохранившихся раковых клеток, зоны некроза, наличие макро­фагов и многоядерных гигантских клеток инородных тел.

3. Умеренно выраженный патоморфоз. Структура опухоли на значительном протяжении сохранена. Имеются очаговые разрас­тания фиброзной ткани. Дистрофические изменения определя­ются лишь в части раковых клеток. Последние проявляются кариопикнозом, вакуолизацией цитоплазмы, появлением отдель­ных уродливых клеток. Могут быть мелкие фокусы некроза.

4. Слабо выраженный патоморфоз. Гистологическая структура опухоли полностью сохранена. Определяются мелкие очаги дис­трофически измененных клеток.

5. Признаков патоморфоза нет.

Необходимо подчеркнуть, что степень выраженности терапев­тического патоморфоза карциномы молочной железы как кри­терий оценки эффективное и проведенного лечения еще нуж­дается в дальнейшем изучении и проверке практикой.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector